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Formulaire interne

Inscription en Stimulation Globale

Vendeur

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Numéro de téléphone principale

Numéro de téléphone secondaire (optionnel)

Adresse

Appartement / Suite

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Province Tutorat / stimulation

Notes de gestion

Informations de l'élève

Prénom de l'enfant :

Âge de l'enfant stimulation préscolaire :

Difficulté(s) d’apprentissage(s)

Langue(s) parlée(s) par l’enfant

Nom de famille de l'enfant :

Autre - Veuillez exprimer les défis que votre enfant rencontre à l’école et que vous jugez pertinent que votre tuteur connaisse afin de mieux l’accompagner.

L’enfant a-t-il déjà réalisé une évaluation en orthophonie?

Oui

Non

L’enfant bénéficie-t-il d’une Allocation pour l’intégration en service de garde?

Oui

Non

Difficultés de l'enfant

**Cette note sera visible directement dans la description du mandat pour les tuteurs.

Lieu des séances

Veuillez préciser le lieu où le client souhaite que les séances se déroulent

lieu_seances

En ligne

Au domicile du client

CPE/Garderie

Milieu familial

Premier lieu

Adresse 1

City

Deuxième lieu

Adresse 1

City

Temps de trajet entre les deux adresses

Nom et adresse de l’établissement

Adresse de l'établissement

Ville de l'établissement

Vérifier les options disponibles Tutorat

Vérifier les options à domicile

prestation

En ligne

55 $/h

Lieu : Les séances se dérouleront via notre plateforme spécialisée pour le tutorat en ligne.

Délai d’attente : Environ 24-72h (selon les disponibilités).

En présentiel

60 $/h

Lieu : Le tuteur se déplacera à votre domicile pour y réaliser les séances.

Délai d’attente : Variable — voir les options disponibles ci-dessus..

Séances et horaire :

Début des séances

Date début

Fin prévue des séances

Date fin

Fréquence des séances :

Durée des séances :

Genre du tuteur :

Disponiblités du client :

Veuillez sélectionner au moins 1 disponibilités.

Notes du mandat :

Le client a-t-il des exigences spécifiques pour l’agent de stimulation?

Oui

Non

Veuillez nous indiquer ces exigences :

Souhaite un agent qui est expérimenté

Souhaite un agent plus âgé

Souhaite recevoir les profils par courriel afin de choisir lui-même son agent

Note(s) pour l’équipe de gestion

**Cette note sera CONFIDENTIELLE et uniquement visible dans les détails du mandat par notre équipe de gestion.

Note(s) pour l’agent

**Cette note sera visible uniquement au tuteur après avoir été jumelé avec l’élève.

Formules de facturation

À la carte

60$

Forfait de 5h à domicile + Formations parentale : 300$

300$

À la carte

55$

Forfait de 5h en ligne + Formations parentale : 275$

275$

Carte de crédit :

Pay with Card (Stripe)

Informations communiquées au client

Informations communiquées

J’ai mentionné au client les frais d’inscription.

J’ai expliqué le fonctionnement de la facturation et proposé d’ajouter immédiatement la carte de crédit à son compte.

J’ai informé le client qu’il recevra dans la prochaine minute un courriel de bienvenue pour définir son mot de passe afin d’accéder à son compte client.

J’ai informé le client qu’il recevra dans la prochaine heure un courriel de son gestionnaire de comptes qui sera sa personne-ressource pour toutes questions ou demandes futures.

Ne pas ajouter les frais d'inscription.

Ne pas ajouter les frais d’inscription de 35$ + taxes

Mise à jour du dossier

Informations du client :

Notes de gestion

Informations de l'élève:

Genre de l'enfant :

	7h à 9h	9h à 12h	12h à 14h	14h à 16h	16h à 18h	18h à 20h	20h à 22h
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche